1. Proszę wybrać swoją płeć

Kobieta

Mężczyzna

2. Proszę wybrać swój wiek

Mniej niż 18

18-24

25-28

29-34

35-39

40-60

61-74

Więcej niż 74

3. Czy posiada Pan/Pani prawo jazdy?

Tak

Nie

4. Jeżeli posiada Pan/Pani prawo jazdy, proszę zaznaczyć jakiej kategorii:

Kategoria A (lub pochodne)

Kategoria B (lub pochodne)

Kategoria C (lub pochodne)

5. Jak długo ma Pan/Pani prawo jazdy kat. B?

Od 0 do 2 lat

Od 3 do 7 lat

Od 8 do 12 lat

Od 13 do 20 lat

Ponad 20 lat

6. Czy posiada Pan/Pani własny samochód?

Tak

Nie

7. Czy posiada Pan/Pani w swoim pojeździe wymagane wyposażenie? (trójkąt ostrzegawczy, gaśnica, kamizelka odblaskowa)

Tak

Nie

Nie wszystkie

8. Czy przy ubezpieczaniu samochodu wybiera Pan/Pani tylko obowiązkowe OC, czy również AC?

Tylko OC

OC i AC

9. Czy na bieżąco serwisuje Pan/Pani swój pojazd? (przynajmniej raz w roku)

Tak

Nie

10. Czy był/a Pan/Pani świadkiem kolizji drogowej?

Tak

Nie

11. Czy miał/a Pan/Pani kolizję drogową?

Tak

Nie

12. Ile miał Pan/Pani kolizji drogowych?

Jedną

Między 2 a 3

Między 4 a 5

6 lub więcej

Nie miałem/nie miałam

13. Jeżeli miał/a Pan/Pani kolizję drogową czy chociaż jedna była spowodowana z Pana/Pani winy?

Tak, jedna

Tak, dwie lub więcej

Nie, żadna nie była z mojej winy

Nie miałem żadnej z mojej winy

14. Czy zdarza się Panu/Pani łamać przepisy ruchu drogowego, jak często?
_{Gdzie 0 oznacza brak łamania przepisów a 10 notoryczne łamanie przepisów.}

15. Jeśli zdarza się Panu/Pani łamać przepisy, to jakie najczęściej?

Przekroczenie prędkości

Wyprzedzanie w miejscu niedozwolonym

Niezatrzymanie przed znakiem `STOP`

Wymuszenie pierwszeństwa

Niezatrzymanie się na czerwonym świetle

Brak włączania kierunkowskazu

Jazda bez świateł

Niezapinanie pasów bezpieczeństwa

Żadna z powyższych